บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งของ ติวสอบ NL1 รอบเดือนกรกฎาคม 2568 โดยหยิบโจทย์ที่ออกบ่อยเกี่ยวกับ CN III palsy หรือ oculomotor nerve palsy ซึ่งเป็น topic สำคัญใน ฺB3 Neurology และเจอได้บ่อยในข้อสอบ MCQ
โจทย์ตัวอย่าง
ชายอายุ 55 ปี ปวดศีรษะเฉียบพลัน เห็นภาพซ้อน ตรวจพบ pupil ซ้ายโต ตาซ้ายเบนลงล่างและออกด้านข้าง. Aneurysm ของ artery ใดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด?
ทำไม CN III ถึงสำคัญ
- Somatic motor: ควบคุมกล้ามเนื้อตา superior rectus, inferior rectus, medial rectus, inferior oblique และ levator palpebrae superioris
- Parasympathetic: ผ่าน ciliary ganglion ไปเลี้ยง sphincter pupillae และ ciliary muscle
- Course: ออกจาก midbrain (ระดับ superior colliculus) → วิ่งข้าง posterior communicating artery (PCOM) และ internal carotid → cavernous sinus → superior orbital fissure
- Clinical pearl: parasympathetic fibers อยู่รอบนอก → โดนกดก่อนใน compressive lesion → รูม่านตาขยายชัด
Common causes
- Ischemic (microvascular) เช่น diabetes, hypertension → มัก pupil sparing
- Compressive lesion
- PCOM aneurysm → classic cause
- Uncal herniation → coma
- Tumor หรือ mass lesion
- Cavernous sinus thrombosis → มี CN IV, VI, V1/V2 involvement + proptosis
- Midbrain stroke → CN III palsy + contralateral hemiplegia
Signs ที่ควรจำ
- Down and out eye: เหลือแรง lateral rectus (CN VI) + superior oblique (CN IV)
- Ptosis: levator palpebrae อ่อนแรง
- Pupil dilated + light reflex หาย → parasympathetic involvement
- Painful onset → คิด compressive lesion โดยเฉพาะ aneurysm
Pupillary light reflex pathway
- Afferent: CN II → pretectal nucleus → bilateral Edinger–Westphal nuclei
- Efferent: CN III parasympathetic → ciliary ganglion → sphincter pupillae
ถ้า lesion อยู่ที่ CN III (parasympathetic) → light reflex หาย + รูม่านตาขยาย
Complete vs Partial
Complete
- Eye “down and out”
- Ptosis
- Pupil dilated
- Light reflex lost
- มักเกิดจาก compressive lesion เช่น PCOM aneurysm
Partial
- Pupil sparing → มักเจอใน diabetes, hypertension
- แค่ ptosis + eye movement limitation แต่ reflex ปกติ
เฉลยและอธิบายโจทย์
คำตอบคือ: Posterior communicating artery aneurysm
Reference
Agur, A. M. R., & Dalley, A. F. Grant’s Atlas of Anatomy, 14th Edition, Wolters Kluwer, 2016.
CN III วิ่งข้าง PCOM ดังนั้น aneurysm ตรงนี้จะกดเส้นใย parasympathetic รอบนอก → ทำให้เกิด painful CN III palsy with dilated pupil ซึ่งเป็นลักษณะ classic ที่ออกสอบบ่อยมาก.
เหตุผลที่ตัวเลือกอื่นไม่น่าใช่
- Anterior cerebral / Anterior communicating: เกี่ยวกับ frontal lobe และ optic chiasm → visual field defect, personality change
- Middle cerebral artery: ทำให้ contralateral hemiparesis, aphasia แต่ไม่ใช่ isolated CN III palsy
- Posterior cerebral artery: มักทำ occipital infarct → homonymous hemianopia
Key learning point
CN III palsy + pupil involvement + sudden headache = คิด PCOM aneurysm ก่อนเสมอ
อ่านเพิ่มเติม
- Antiplatelet Drugs: กลไกและตัวอย่างข้อสอบ
- Acid-Base Disorder: แนวข้อสอบ NL1
- รวมแนวข้อสอบ NL2 เมษายน 2568
ติดตามสรุปแนวข้อสอบและเทคนิคการเรียนรู้ได้ที่ KeyMed Tutor Instagram
FAQ — Oculomotor nerve palsy
Oculomotor nerve palsy คืออะไร?
Oculomotor nerve palsy หรือ third nerve palsy คือภาวะผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการตาเหล่ “down and out”, หนังตาตก (ptosis), และอาจมีรูม่านตาขยาย (pupil dilated).
อาการหลักที่พบใน third nerve palsy มีอะไรบ้าง?
อาการสำคัญได้แก่ ptosis, ตาเหล่ลงล่างและออกด้านข้าง, diplopia และถ้าเป็น compressive lesion เช่น aneurysm มักมี pupil dilation ร่วมด้วย.
สาเหตุใดที่ทำให้เกิด oculomotor nerve palsy ได้บ่อย?
สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ posterior communicating artery aneurysm, uncal herniation, cavernous sinus thrombosis, midbrain stroke และ microvascular ischemia จากเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง.